GI Bleeding

GI bleeding: 80%UGIB會自動止血

常見原因：

a.       消化性潰瘍 (胃或十二指腸): 47-79%

b.      胃糜爛: 6-30%

c.       食道靜脈曲張: 8-16%

d.      其他 (食道炎,十二指腸糜爛, Mallory-Weiss裂傷, 腫瘤, 血管病變)

重要病史:

a.       使用 Aspirin, Plavix, Coumadine ,NSAID, 酒精

b.      肝病史,先前食道靜脈曲張出血

c.       潰瘍病史,心窩灼熱, 吞嚥困難, 體重減輕;

d.      腹部主動脈瘤或血管移植術後

Hx taking：

a.       黑、暗紅、鮮紅？

b.      PUD with bleeding, cirrhosis, EV bleeding

c.       NSAIDs, Aspirin, Plavix, Coumadin

d.      Uremia, heart failure, COPD

LAB：

a.       CBC/DC、platelet、PT、PTT

b.      Hemodynamic evaluation, Digital examination

    

Treatment for Active UGI bleeding：

Volume expansion à arrange PES à Nexium 2 vials ( 80 mg ) IVB 20~30 minutes st à Continuous iv infusion (8 mg/hr) × 3 days (4~5 vials/day) à if no active bleeding sign à 1 vial Q12h

※90~95%的 re-bleeding，都在 3天內發生，所以用3天

※ pH > 4 is a critical threshold for gastric pepsin activity，pH > 6 is needed to maintain platelet aggregation，所以用Losec or Nexium

何時懷疑EVB：

a.       Liver cirrhosis, EV bleeding history

b.      HBV or HCV without regular F/U

c.       Heavy alcoholism

d.      Thrombocytopenia

e.       PT prolong (INR>1.3~1.5)

f.       U/A Bil > (+) à jaundice

g.      Leg edema, Ascites, spider nevus

Liver cirrhosis with portal hypertension 導致 EV or GV bleeding：

a.       Glypressin 2 vials iv bolus st à 1 vial Q4~6 hrs

b.      Volume expansion, blood transfusion , PES , iv Antibiotics
Ciproxin 2Amp st & Q12 hrs 或者
Cefamezine 1 vial iv st & Q 6-8 hrs 加上
Augmentin 1-2 vials iv st & Q 6-8 hrs

何時要準備輸血：

a.       Platelet < 8萬，有bleeding sign

b.      PT(INR) 1.3~ 1.5，有bleeding sign

c.       PTT > 1.5~2 x，有bleeding sign

d.      目標 : Hb 以 8.0為原則

※Uremia 患者 platelet dysfunction，不要只顧platelet count，應測bleeding time。

NG適應：

a.       DDx：UGI or LGI bleedingàDx rate：85%，+ N/S 200-500cc lavage and aspiration可達85-90%

b.      評估出血速度或開刀之可能性，但可能因 NG kinking 而誤判

c.       Tx：Decompression, avoid aspiration（須保持NG暢通）

NG禁忌：

a.       EV bleeding，尤其 post-EVL

b.      Dx for PPU（打Air for standing CXR）

※NG tube lavage乾淨代表胃無急性出血或幽門緊閉，約18% UGI Bleeding 沖洗時無血液內容物，非血液內容且含膽汁之抽取物,仍無法排除上消化道出血

PES禁忌：unstable Airway, poor cooperation, Peritonitis, R/O PPU

胃鏡意義及處理：

Active bleeding signà need therapeutic endoscopy intervention

a.       Spurting (or pulsation bleeding): continuous bleeding rate 80~100 %

b.      Non-bleeding visible vessel (NBVV): visible vessel with bloody clots      (vessel exposure, but no active bleeding sign) Re-bleeding rate 40~50 %

c.       Oozing ulcerative base without visible vessel: continuous bleeding rate 30 %

d.      Adherent clot : Bloody clots (dark/fresh) without visible vessel Re-bleeding rate 25 %

SRH (Stigmata of recent hemorrhage)à keep  observation

a.       Visible vessel only ( clean base , no oozing ): Rebleeding rate 15 ~ 20 %

b.      Hematin/dark bloody base( no visible vessel), Flat, pigmented spot: Rebleeding rate 10%

Simple ulcer: Near no rebleeding